워싱턴 D.C. — 미국의 건강보험사들이 환자의 치료비 청구를 거부하는 사례가 급증하면서 의료 시스템 전반에 대한 불신이 고조되고 있다. 특히 인공지능(AI)을 활용한 자동 거부 시스템이 확산되면서, 환자들이 필요한 치료를 제때 받지 못하고 보험사와 법적·행정적 사투를 벌여야 하는 상황이 일상화됐다.
최근 CBS News가 분석한 자료에 따르면, 2024년 기준 미국 내 네트워크 청구건 중 약 19%(5건 중 1건)가 보험사에 의해 거부됐다. 이러한 거부의 직격탄을 맞은 이들 중 한 명인 트레이시 헐리(Traci Hurley)는 암 투병 끝에 세상을 떠난 남편 단(Dan)의 사례를 폭로했다.
이비인후과 의사였던 단은 희귀 골종양 진단을 받았으나, 보험사는 담당 의료진이 권고한 PET 스캔, 화학요법, 방사선 치료 등을 “의학적으로 필요하지 않다”는 이유로 줄줄이 거부했다. 트레이시는 “의사였던 남편조차 보험사의 복잡한 절차와 거부 통보에 무너져 내렸다”며, 남편이 사망한 후에도 보험사가 이미 승인했던 치료비 8만 달러를 소급하여 거부했다는 사실을 공개해 공분을 샀다.
2026년 들어 보험사들은 비용 절감을 위해 AI 기반의 ‘사전 승인(Prior Authorization)’ 시스템을 대대적으로 도입했다. 하지만 이는 오히려 환자들에게 새로운 장벽이 됐다. 스탠퍼드 대학교 연구진은 최근 보고서를 통해 “AI가 인간의 검토 없이 기계적으로 청구를 거부하면서 의료 현장의 혼란이 가중되고 있다”고 지적했다.
특히 2026년 1월부터 시행된 새 연방 규정에 따라 보험사는 사전 승인 여부를 최장 7일 이내에 결정해야 한다. 그러나 의료계 전문가들은 보험사들이 규정 준수를 위해 정밀한 검토 대신 AI를 동원해 ‘묻지마 거부’를 남발하고 있다고 비판했다.
보험사들의 과도한 거부 행태에 대해 정부와 사법당국도 움직이기 시작했다. 애리조나주 검찰총장은 보험사의 청구 거부 사례를 ‘소비자 사기’ 혐의로 조사하기 시작했으며, 의료기관의 진료 업무를 방해하는 부당한 승인 지연 행위를 단속하겠다고 공표했다.
대형 보험사 앤섬(Anthem, 현 엘리번스 헬스)은 정신건강 및 중독 치료 청구를 엄격한 기준을 내세워 거부해온 것에 대해 1,287만 5,000달러(약 170억 원) 규모의 집단 소송 합의에 도달했다. 이는 보험사의 자의적인 ‘의학적 필요성’ 판단이 법적으로 문제 될 수 있음을 보여주는 상징적인 사례로 평가받는다.
비영리단체와 환자 옹호론자들은 보험 거부에 직면했을 때 반드시 ‘항소(Appeal)’ 절차를 밟아야 한다고 조언한다. 통계에 따르면 거부된 청구에 대해 항소를 진행하는 환자는 전체의 1% 미만에 불과하지만, 항소를 시도할 경우 약 40~60% 이상이 승인으로 뒤집히는 것으로 나타났다.
효과적인 항소를 위해서는 단순히 억울함을 호소하는 대신, 보험사가 제시한 의학적 가이드라인에 본인이 왜 적합한지를 주치의의 전문 소견과 임상 데이터를 통해 입증해야 한다. 특히 보험사 내부 항소에서 실패하더라도 제3의 중립 기관이 심사하는 ‘외부 검토(External Review)’ 단계까지 가면 환자의 승소 가능성이 비약적으로 높아진다.
한편 다음은 보험사의 거부 결정에 대응할 수 있는 5단계 핵심 전략이다:
거부 이유 상세 분석: 보험사가 보낸 거부 통지서(Denial Letter)에서 구체적인 거부 코드와 이유를 확인해야 한다. 2026년 규정에 따라 보험사는 거부 이유를 모호하게 적을 수 없으며, 구체적인 의학적 근거를 제시해야 한다.
내부 항소(Internal Appeal): 보험사에 재검토를 요청하는 단계다. 이때 단순히 “치료가 필요하다”고 주장하기보다, 담당 의사와 협력하여 **’의학적 필요성 소견서(Letter of Medical Necessity)’**와 함께 임상 시험 결과나 관련 학회 가이드라인 등 객관적 증거를 첨부해야 한다.
외부 검토(External Review): 내부 항소가 거절될 경우, 보험사가 아닌 제3의 독립 기관에 판단을 맡기는 단계다. 외부 검토에서 승인될 경우 보험사는 이를 반드시 따라야 하며, 승인율이 상당히 높으므로 포기하지 않는 것이 중요하다.
피어 투 피어(Peer-to-Peer) 리뷰 요청: 환자의 주치의와 보험사 소속 의사가 직접 통화하여 치료의 정당성을 논의하는 절차다. 서류상으로는 드러나지 않는 환자의 시급성을 전달하는 데 효과적이다.
전문가 및 옹호 단체 활용: 환자 옹호 재단(PAF)이나 주 정부의 ‘소비자 지원 프로그램(CAP)’에 도움을 요청할 수 있다. 2026년 현재 뉴욕 등 일부 주에서는 ‘의료 항소 옴부즈맨’ 제도를 통해 무료 법률 및 행정 지원을 제공하고 있다.
의료계 전문가들은 “보험사들은 환자가 지쳐서 포기하기를 기다린다”며, “2026년부터 강화된 환자의 권익 보호 제도를 적극적으로 활용해 치료받을 권리를 쟁취해야 한다”고 당부했다. <김선엽 기자>
