[플로리다=김선엽 기자] 미국에서 의료보험 가입자조차 치료 승인을 받지 못해 수술이 지연되는 사례가 잇따르면서 보험사의 치료 승인 권한에 대한 논란이 커지고 있다.
플로리다에 소재한 회사의 마케팅 임원 매튜 에빈스 씨는 8년 동안 만성 허리 통증에 시달리다 결국 수술이 필요하다는 의료진 판단을 받았지만, 보험사의 승인 거부로 치료가 7개월 이상 지연되는 일을 겪었다. 그는 “걷는 것조차 어려운 상황이었지만 보험사는 추가 물리치료를 요구했고 이후에도 수술 보장을 반복적으로 거부했다”고 말했다.
결국 그는 보험 분쟁 대응 서비스를 제공하는 민간 업체의 도움을 받아 항소 절차를 진행한 끝에 지난해 10월 수술을 받을 수 있었다.
이 같은 사례는 개인의 문제가 아니라 미국 의료보험 구조 전반의 문제를 보여주는 사례라는 지적이 나온다.
최근 조사에 따르면 미국인 73%가 의료 서비스 승인 지연과 보장 거부를 심각한 문제로 인식하고 있는 것으로 나타났다. 실제로 ACA(오바마케어) 보험의 경우 평균 약 20%의 보험 청구가 거부되는 것으로 분석됐다.
또한 사전승인(prior authorization) 절차 역시 치료 지연의 주요 원인으로 지목되고 있다. 미국의사협회 조사에서는 의사의 94%가 사전승인 절차로 인해 치료가 지연된 경험이 있다고 답했다.
더 큰 문제는 많은 환자들이 보험사의 거부 결정을 그대로 받아들이고 있다는 점이다. 최근 자료에 따르면 보험 거부 결정에 대해 항소하는 환자는 전체의 약 12%에 불과하지만 항소가 진행될 경우 상당수 결정이 뒤집히는 것으로 나타났다.
이처럼 보험 승인 절차가 복잡해지면서 보험 분쟁 대응을 대신해주는 민간 서비스 시장도 빠르게 성장하고 있다. 일부 업체는 월 정액 요금 또는 환급금 일부를 받는 방식으로 보험사와의 분쟁 절차를 대신 진행해주는 서비스를 제공하고 있다.
전문가들은 이러한 서비스의 등장이 오히려 미국 의료보험 시스템의 구조적 한계를 보여주는 사례라고 지적한다.
로버트우드존슨재단의 캐서린 헴스테드 정책 담당자는 “환자들이 보험 문제 해결을 위해 또 다른 서비스를 이용해야 한다는 사실 자체가 현재 의료 시스템의 문제를 보여준다”고 말했다.
한편 최근에는 보험사들이 사전승인 절차를 일부 간소화하겠다고 발표했지만 의료계에서는 여전히 치료 지연 문제가 심각하다는 지적이 이어지고 있다.
전문가들은 보험사의 비용 관리 기능이 필요하다는 점에는 공감하면서도 최종 치료 결정 과정에서 의료진 판단이 보다 존중돼야 한다는 목소리가 커지고 있다고 분석한다.
